Quimioterapia para neoplasia trofoblástica gestacional

Resultados da gravidez subseqüente à quimioterapia para neoplasia trofoblástica gestacional

OBJETIVO: determinar os resultados maternos e perinatais das gravidezes subseqüentes à quimioterapia para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). 
MÉTODOS: estudo observacional, retrospectivo, no qual foram incluídas 252 pacientes que engravidaram após quimioterapia para NTG entre 1960 e 2005. As pacientes foram divididas em três grupos, de acordo com o intervalo entre o término da quimioterapia e a primeira gravidez subseqüente (<6 meses; entre 6 e 12 meses e >12 meses). Resultados maternos e perinatais foram comparados entre os grupos. 
RESULTADOS: Complicações maternas foram mais freqüentes nas gravidezes consignadas <6 meses em relação àquelas ocorridas entre seis e12 meses (76,2% e 19,6%; p<0, 0001; OR=13,1; IC95%=3,8-44,4) e >12 meses (76,2% e 21,6%; p<0, 0001; OR=11,5; IC95%=3,9-33,5) após a quimioterapia. Abortamento espontâneo foi mais freqüente nas gravidezes que ocorreram antes de 6 meses (71.4% ) do que naquelas entre seis e 12 meses (17,6%; p<0, 0001; OR=11,66; IC95%=3,55-38,22) e mais que 12 meses (9,4%; p<0,0001; OR=23,97; IC95%=8,21-69,91) após a quimioterapia. 
CONCLUSÕES: abortamento espontâneo foi mais freqüente em pacientes que engravidaram com menos de seis meses da última sessão de quimioterapia para NTG. Gravidez deve ser postergada para, no mínimo, seis meses após terminada a quimioterapia.

Autor: Antônio Rodrigues Braga Neto
Orientador: Profa. Dra. Izildinha Maestá
Co-orientador: Prof. Dr. Odair Carlito Michelin

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp), em 28 de fevereiro de 2007.

Tive uma gravidez molar parcial que não foi detectada

Gostaria de saber se alguma de vcs já passou pela situação de ter tido que fazer quimio depois de gravidez molar. 
Eu passei recentemente por isso e terminei a quimio na semana passada, quando finalmente, meu beta HCG ficou menor do que 5 e foi considerado negativo. 
No meu caso, tive uma gravidez molar parcial que não foi detectada pelas biópsias ou ultrassons. Tudo começou como um aborto retido com 6 semanas de gestação. 
Como meu beta hcg abaixou mas depois voltou novamente a subir, fui encaminhada pelo meu ginecologista para o médico especialista em gravidez molar e esse já me encaminhou direto para a quimioterapia. Fiz 5 sessões de quimio que duraram 2 meses. 

A gravidez molar é pouco conhecida no Brasil e muitos médicos não sabem direito como tratá-la, por isso, gostaria de ter contato com mais pessoas que tenham passado pela mesma situação para torcarmos idéias e podermos criar mais consciência nas outras mulheres sobre o problema!! 
Também, estou disponível para responder as dúvidas que eu conseguir e souber responder! 

Quando poderei engravidar de novo?

Se você não se submeteu a um tratamento de quimioterapia, terá que esperar até seis meses depois que os níveis de hCG zeraram para voltar a tentar. No caso de ter feito quimioterapia, a recomendação é geralmente esperar um ano. 

As chances de voltar a ter outra gravidez molar são cerca de 1 a 2 por cento. 

Lembre-se de que a grande maioria dos casos de gestação molar não compromete a capacidade de a mulher voltar a engravidar, mesmo as que se submeteram a quimioterapia.

Gonadotrofina coriônica humana

A gonadotrofina coriônica humana  ou gonadotrofina coriónica humana  (hCG) é uma glicoproteína hormonal produzida pelas células trofoblásticas sinciciais nos líquidos maternos. No início da gravidez, as concentrações de hCG no soro e na urina da mulher aumentam rapidamente, sendo um bom marcador para testes de gravidez. Sete a dez dias após a concepção, a concentração de hCG alcança 25 mUI/mL e aumenta ao pico de 37 000-50 000 mUI/mL entre oito e onze semanas. É o único hormônio exclusivo da gravidez, fazendo com que o teste de gravidez pela análise de hCG tenha acerto de quase 100%. É o único exame que comprova exatamente a gravidez.
Alguns tipos de câncer, como coriocarcinoma, excretam hCG. No homem, altos níveis de hCG podem indicar câncer de testículo.
Funções no Organismo.
A principal função é manter o corpo lúteo (corpo formado por uma deposição de lipídio no folículo do qual saiu o ovócito secundário para a ovulação). O corpo lúteo secreta dois hormônios: a Progesterona e o Estrógeno. A função da hCG é manter o corpo lúteo no ovário durante o primeiro trimestre da gestação. Garante a manutenção da gestação, inibindo a menstruação, e a ausência de uma nova ovulação. É um hormônio que pode ser doado a outras mulheres que estejam em tratamento para ter filhos, pois é essencial na fecundação.

Trofoblasticas Gestacionais

Neoplasia é um crescimento anormal das células, comumente chamado de tumor.  Trofoblasto é a parede externa do embrião humano que forma posteriormente a camada superficial da placenta.  As Neoplasias Trofoblasticas Gestacionais são tumores originários do trofoblasto.

As neoplasias trofoblásticas gestacionais (NTGs) dividem-se em 4 tipos.  O primeiro tipo é benigno, a mola hidatiforme.  E os 3 demais tipos são malignos, a mola invasora, o coriocarcinoma e o tumor trofoblastico de localização placentária.

Mola Hidatiforme:

A mola hidatiforme ocorre em aproximadamente 1 em cada 1.500 gestações nos EUA (tendo, porém, uma incidência bem maior na Ásia e no 3º mundo), sendo encontrada em aproximadamente 1 em cada 600 abortos.  Esta divide-se em mola hidatiforme completa (75% dos casos) e parcial ou incompleta (25% dos casos).  As molas são mais comuns em gestantes muito jovens ou em idade avançada.

Acredita-se que a mola completa se origina da fecundação de um óvulo que perdeu seu núcleo ou seus cromossomos por um espermatozóide, ou em casos menos comuns, por dois espermatozóides.  No primeiro caso o espermatozóide duplica seu próprio DNA.  A gravidez não possui embrião.

Já a mola parcial na maioria dos casos origina-se da fertilização de um óvulo normal por dois espermatozóides ou mais.  Possui feto, mas este quase sempre tem diversas anomalias incompatíveis com a vida.

Os sintomas são sangramentos que aumentam a cada ocorrência de hemorragia, com corrimento amarelado entre as hemorragias e útero excessivamente grande e mole.  Os valores do Beta-HCG são demasiadamente altos para a semana gestacional.  Não existem batimentos cardíacos, e na ultrassonografia o aspecto é de vesículas ou cachos de uva.

Em 80% dos casos a evolução é benigna, sendo que em 20% torna-se maligno.  18% tornam-se mola invasora e 2% coriocarcinoma (apenas ocorre em mola completa, sendo raro na parcial).

O tratamento é com curetagem a vácuo-aspiração, geralmente após este procedimento realiza-se estimulação com ocitocina e raspagem.  O material é enviado para biópsia a fim de confirmar o diagnóstico.  Se a mulher tiver idade avançada e não desejar mais engravidar pode-se considerar a histerectomia para afastar o risco de coriocarcinoma.

Mola Invasora:

Ocorre em 1 a cada 12.500 gestações.  Origina-se de uma mola hidatiforme que se malignizou, penetrando no útero ou sendo encontrada em lugares distantes (metástase), mas mantendo a estrutura vilositária (diferentemente do coriocarcinoma).  Alguns dos sintomas são o teste de gravidez Beta-HCG permanecendo alto ou em crescimento por 2 ou 3 semanas consecutivas após a curetagem, ou por sangramentos persistentes após curetagens, útero grande demais e mole, cistos tecaluteínicos, sendo a incidência deste tipo de mola maior com idade materna avançada ou segunda gravidez molar, entre outros.  O tratamento é com quimioterapia quase sempre obtendo ótimos resultados especialmente quando não há metástase, preservando a fertilidade.  Outros acompanhamentos são necessários como RX, tomografia computadorizada e ultrassonografias de outros órgãos devido ao risco de metástase.  A mortalidade por mola invasora é muito rara.

Coriocarcinoma:

Ocorre em 1 a cada 40 mil gravidezes aproximadamente.  É uma transformação maligna após qualquer tipo de gravidez, ocorrendo nessa ordem de incidência, mola hidatiforme especialmente a mola completa (50% dos casos), aborto (25%), gravidez normal (22%) ou gravidez ectópica (3%).  Alguns dos sintomas são valores do Beta-HCG muito altos e que não se negativam mesmo após curetagem necessitando repeti-las, sangramentos persistentes, útero grande demais, entre outros.  A idade avançada aumenta a incidência.  A metástase trás sintomas específicos de acordo com o órgão afetado.  A confirmação do Coriocarcinoma é através de biópsia e o tratamento é com múltiplos agentes quimioterápicos, sendo a forma mais grave de NTG.

Tumor trofoblastico de sítio placentário:

É raro, também pode apresentar malignidade, porém, geralmente cura-se com a curetagem.

Algumas Considerações:

Algumas considerações interessantes em qualquer gravidez, ainda que não haja suspeita de mola.  É útil realizar a ultrassonografia com 7 semanas para detectar os batimentos cardíacos, local da implantação e aspecto geral.  Sintomas como sangramentos que não cessam, dores, útero excessivamente grande para a idade gestacional e mole, valores do Beta excessivamente altos para a semana de gravidez devem ser observados. Em caso de aborto deve haver um acompanhamento dos valores do Beta-HCG até que se negativem.  Alguns especialistas em reprodução também recomendam a realização da histeroscopia diagnóstica após aborto.

gravidez embrionária

É importante que qualquer grávida seja acompanhada por um clínico desde que tenha a confirmação da gravidez

Mesmo quando tudo parece correr bem, por vezes, a Mãe Natureza pode pregar algumas partidas e cometer alguns erros inexplicáveis.


Uma gravidez molar é habitualmente indetectável no início e se a mulher não for acompanhada convenientemente, pode avançar com a gravidez sem saber o que está a acontecer ou pensar que teve um aborto espontâneo sem que o mesmo tenha ocorrido.


A mola hidatiforme

Como já temos explicado, após a fertilização do óvulo, desenvolvem-se novas células que vão formar a placenta e o feto. Contudo, em alguns casos, o tecido que deveria formar a placenta, cresce de forma anómala, formando um tumor que pode expandir-se para fora do útero.

No que respeita ao tecido fetal, este pode também desenvolver-se de forma anormal e incompleta – mola parcial – ou não se formando sequer tecido fetal, desenvolvendo-se apenas o tecido da mola.


Contudo, a maior percentagem das gravidezes molares encontram-se confinadas ao útero – mola hidatiforme. Esta mola caracteriza-se por ter a aparência de um cacho de uvas por ser formada por vilosidades e tecido cheio de líquido (como se fossem bagos de uva).


Em alguns casos – raros – um feto pode desenvolver-se em simultâneo com uma mola mas, quando isto acontece, o feto apresenta malformações e regra geral o feto não consegue sobreviver. Os sintomas mais comuns nas molas hidatiformes são os sintomas habituais da gravidez, muito embora mais exagerados.


Neste tipo de gravidez são ainda a considerar os sintomas semelhantes aos de um aborto, caracterizando-se por uma hemorragia vaginal entre as semanas 6ª e 16ª. Muito embora as pequenas hemorragias possam acontecer durante uma gravidez normal, é importante que a mulher comunique ao médico, se tiver qualquer tipo de hemorragia, mesmo que esta lhe pareça insignificante.


São ainda de referenciar alguns sintomas habituais numa gravidez molar:

- Durante o primeiro trimestre, um aumento exagerado do útero, apresentando o abdómen demasiado grande para o tempo de gestação.

- Corrimento vaginal ou cólicas pélvicas.

- Vómitos excessivos.

Muito embora estes sintomas também possam ser comuns numa gravidez normal, é aconselhável que a mulher fale sempre com o seu médico sobre o excesso de sintomas.



Confirmação clínica

A confirmação dos sintomas acima descritos pode levar o especialista a suspeitar da doença. Todavia observará ainda os níveis de gonadotrofina coriónica humana (beta-HCG), que muito embora não seja um elemento totalmente esclarecedor, pois algumas gravidezes molares não apresentam níveis elevados enquanto que – embora raramente – uma gravidez normal pode apresentar um valor elevado.

Para confirmar ou descartar a hipótese de uma mola, o clínico mandará realizar uma ecografia pélvica e alguns exames adicionais – RX, TAC, RMN – e algumas análises de sangue.

Após a confirmação o tumor é removido.


“Em geral, o próprio organismo feminino, detecta o erro e descarta-se não permitindo que a gravidez prossiga”


Gravidez anembrionária
Esta gravidez, também conhecida como "ovo cego" pode acontecer quando o óvulo fertilizado se une à parede uterina, formando-se o saco gestacional, mas não acontecendo o desenvolvimento do embrião.

Em geral, a mulher julga que tem uma gravidez normal e apenas quando realiza uma ecografia, o médico verifica que o saco gestacional se encontra vazio. Sabe-se que cerca de cinquenta por cento dos abortos espontâneos durante as primeiras semanas da gravidez, se devem a este erro genético.


Em geral, o próprio organismo feminino, detecta o erro e descarta-se não permitindo que a gravidez prossiga.

Na maioria dos casos, a mulher pode ter feito o teste da gravidez e este ter tido um resultado positivo, e a mulher ter os sintomas de uma gravidez normal e bem sucedida.

Quando não ocorre um aborto espontâneo e a gravidez anembrionária é apenas detectada através de exames clínicos, a mulher acaba por ter de ser sujeita a uma curetagem para eliminar os tecidos e garantir a limpeza total do útero.


Os riscos

Muito embora qualquer gravidez possa estar sujeita a estes erros/riscos, percentualmente acontecem mais nas gravidezes precoces ou nas gravidezes tardias.

Contudo, a consulta pré-concepcional e o acompanhamento pré-natal podem ser decisivos na saúde da mulher. Quando estas situações acontecem, é importante que a mulher realize todos os exames que o clínico achar aconselhados, bem como qualquer tratamento, sempre que necessários para que a mulher possa ficar saudável e com capacidade para tentar uma nova gravidez saudável e de termo.


É importante, que qualquer mulher que tenha tido uma gravidez molar seja avaliada periodicamente depois de tratada. É possível que a mulher tenha uma gravidez normal, saudável e bem sucedida depois de receber tratamento para uma gravidez molar.


Uma mulher que teve uma gravidez embrionária, pode voltar a ficar grávida porque este tipo de gravidez, em geral, não se repete

Gravidez molar, fique sabendo os riscos

Uma gravidez molar é o resultado de um óvulo fertilizado anormalmente que produz um crescimento deforme da placenta, convertendo-se numa massa de quistos. Esta gravidez nunca pode chegar ao fim, já que o óvulo ou não existe, ou não se desenvolve adequadamente. Por isso, deve-se terminar com esta gravidez quando se tem percepção do problema. Para além disso, deve-se ter especial atenção com o útero nos meses seguintes, já que o tecido molar pode dar lugar a uma massa cancerígena. O bom é que as perspectivas de ter uma futura gravidez normal são altíssimas.

O que é?

Uma gravidez molar produz-se quando a placenta cresce de forma anormal durante os primeiros meses e se converte numa massa de quistos que se assemelha a um cacho de uvas brancas. O embrião não se chega a formar, ou quando se forma não pode sobreviver. É o resultado de um óvulo fertilizado anormalmente, aproximadamente uma em cada mil e quinhentas mulheres sofre de uma gravidez molar.

As mulheres com mais de 40 anos ou que sofreram mais de dois abortos prévios são mais propensas a sofrerem uma gravidez molar.

Este tipo de gravidez supõe um grande risco para a mãe, sobretudo, se a massa se prende profundamente à parede uterina, o que pode provocar uma forte hemorragia.  Às vezes pode mesmo converter-se numa massa cancerígena.

Tipos de gravidez molar

• Completo: não há embrião nem tecido placentário normal. Para além disso, todos os cromossomas do óvulo fertilizado provêm do pai, quando o normal é que metade dos cromossomas seja da mãe e outra do pai. Pouco tempo depois da fertilização, os cromossomas do óvulo da mãe perdem-se ou desactivam-se e os do pai multiplicam-se.
• Parcial: pode haver uma placenta normal e o embrião, que é deforme, desenvolve-se de maneira anormal. À diferença da gravidez molar completa, os 23 cromossomas da mãe estão presentes, mas existem dois grupos de cromossomas do pai. Isto pode acontecer se o óvulo for fecundado por dois espermatozóides.

Sintomas mais frequentes:

• Hemorragia vaginal, normalmente, de cor castanha escura e próxima da 10ª semana de gravidez. Antes desse momento parece uma gravidez perfeitamente normal.
• Náuseas e vómitos de carácter grave.
• Pressão arterial alta.
• Cãibras abdominais.
• Aumento da produção de saliva
• Útero maior do que é normal para este tempo de gravidez.
• Crescimento excessivo e veloz do útero.
• Hipertiroidismo: frequência cardíaca rápida, intranquilidade, nervosismo, intolerância ao calor, perda de peso inexplicável, etc.
   

Quando se tem estes sintomas, deve-se recorrer ao médico para que este realize uma série de exames para assegurar o diagnóstico. O normal é que faça um exame de ultra-som. Também se medem as contracções que podem ser mais altas ou mais baixas do que o normal.

Qual é o tratamento?

O tratamento consiste basicamente em extrair todo o tecido molar do útero para evitar que se desenvolva um cancro. Ocasionalmente, se a massa de quistos é grande e se a mulher decidiu que não vai ter mais filhos, pode fazer-se uma histerectomia (retirar o útero por completo).

Para controlar o possível desenvolvimento de um cancro, o médico volta a medir a concentração de massa molar depois da operação. Se é nula, geralmente, a mulher não necessita de nenhum tratamento adicional. No entanto, o médico seguirá essa supervisão durante os seis meses posteriores à operação para assegurar-se de que não tem qualquer tecido molar no útero.

É frequente que se produza um cancro?

A extracção do útero e a toma de alguns medicamentos fazem com que a cura desta doença seja de cerca de 100%.

Em raras ocasiões, uma forma cancerígena do GTD desenvolve-se e estende-se para outros órgãos. O uso de vários medicamentos para o cancro trata com êxito este tipo de tumores.

Quando posso voltar a engravidar?

Uma mulher que tenha tido uma gravidez molar não deve ficar grávida durante seis meses a um ano, visto que uma gravidez dificultará a supervisão das concentrações de matéria molar.

As perspectivas de ter uma futura gravidez são boas, o risco de que se desenvolva uma gravidez molar posterior é de apenas 1 a 2%.

Uma vez superada a dor da perda de uma gravidez, e se os exames de controlo não revelarem complicações, a mulher pode voltar a tentar ficar grávida.

Pode-se evitar?

As gravidezes molares podem ser originadas por uma alimentação carente de proteínas, a qual também pode causar problemas na ovulação. Alguns estudos científicos demonstraram que consumir muita quantidade de proteínas de origem animal e vitamina A, através do consumo de vegetais e de frutas, pode ajudar a reduzir a incidência de desenvolverem gravidezes molares.